SEGURO OBLIGATORIO COVID-19

a) Tratándose de los trabajadores afiliados a FONASA, el seguro indemnizará un monto equivalente al 100% del copago por los gastos de hospitalización realizados en la Red Asistencial a que se refiere el artículo 17 del decreto con fuerza de ley Nº 1, promulgado el año 2005 y publicado el 24 de abril de 2006, del Ministerio de Salud, de acuerdo a la Modalidad de Atención Institucional.

b) Tratándose de los trabajadores afiliados a ISAPRE, el seguro indemnizará el deducible de cargo de ellos, que corresponda a la aplicación de la CAEC respecto de las atenciones hospitalarias realizadas en la red de prestadores de salud que cada ISAPRE pone a disposición de sus afiliados, con el propósito de otorgarles dicha cobertura adicional o en un prestador distinto en aquellos casos en que la derivación se efectuó a través de la correspondiente unidad del MINSAL. Para estos efectos, cumplidos los requisitos aquí establecidos, la CAEC se activará en forma automática.

En ambos casos, la cobertura asegurada se aplicará respecto de los gastos relacionados con las prestaciones de salud recibidas durante la hospitalización y rehabilitación derivada de un diagnóstico confirmado de COVID-19, siempre y cuando éste se haya producido dentro del período de vigencia de la póliza. 

En caso de fallecimiento de los trabajadores referidos en las letras a y b anteriores, de cualquiera edad, cuya causa básica de defunción sea COVID-19, según la codificación oficial establecida por el MINSAL, se pagará un monto equivalente a 180 unidades de fomento. Esta cobertura no podrá estar condicionada a la edad del asegurado.

El seguro no cubre lo siguiente: 

1.- Gastos de hospitalización o el fallecimiento asociados a enfermedades distintas al COVID-19.

2.- Gastos de hospitalización o el fallecimiento asociados o derivados de lesiones sufridas en un accidente, de cualquier naturaleza o tipo, incluso si la víctima tiene COVID-19. Se entenderá por accidente todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento, que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia, torcedura y desgarramientos producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e infecciones que sean la consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de contusiones, revelados por los exámenes correspondientes. 

3.- En el caso de personas aseguradas afiliadas al FONASA, los gastos incurridos en prestadores que no pertenezcan a la Red Asistencial del artículo 17 del decreto con fuerza de ley N° 1, promulgado el año 2005 y publicado el 24 de abril de 2006, del MINSAL, o bien fuera de la Modalidad de Atención Institucional.

4.- En el caso de personas aseguradas afiliadas a una ISAPRE, los gastos incurridos en prestadores que no pertenezcan a la red de prestadores de salud individuales e institucionales que cada Institución pone a disposición de sus afiliados, con el propósito de otorgarles la CAEC. 

Sin perjuicio de lo anterior, el seguro deberá financiar una suma equivalente al monto del deducible que le hubiere correspondido pagar si el beneficiario se hubiese atendido en la red de prestadores respectiva para gozar de la CAEC, el cual en ningún caso será superior al equivalente a 126 unidades de fomento. En este caso, el monto de dinero se imputará al copago que, de acuerdo al plan de salud, sea de cargo del afiliado; si el copago fuere inferior al monto equivalente al deducible, el asegurador sólo estará obligado a enterar el monto del copago efectivo. La ISAPRE estará facultada para ejercer, en representación de los asegurados que sean sus beneficiarios, directamente las acciones para perseguir el pago del monto equivalente al financiamiento señalado e imputar al copago de cargo de sus afiliados.

Antecedentes para el pago:

Las indemnizaciones provenientes de gastos médicos cubiertos por el seguro se pagarán por el asegurador una vez que se le hayan presentado por FONASA o ISAPRE, según corresponda, los siguientes antecedentes:

1.- Epicrisis del paciente otorgada por el médico tratante, que indique el diagnóstico de COVID-19.

2.- Recibos, comprobantes de pago, boletas o facturas que den cuenta de los gastos amparados por la póliza; en dichos documentos deberá individualizarse el nombre de la persona que recibió las prestaciones o incurrió en el gasto y la naturaleza de una u otro.

3.- Liquidación final del copago de cargo del trabajador, en el caso de los afiliados al Fondo Nacional de Salud; o del monto del deducible de la CAEC, que le corresponde pagar al trabajador afiliado a una Institución de Salud Previsional.

4.- En caso de fallecimiento, certificado de defunción de la víctima, emitido por el Servicio de Registro Civil e Identificación, que señale como causa de la muerte la enfermedad COVID-19. Este requisito se dará por cumplido por el hecho de que su causa básica de defunción sea COVID-19, según la clasificación y codificación establecida por el Ministerio de Salud. En el mismo evento, libreta de familia o certificado de nacimiento, certificado de matrimonio o certificado de acuerdo de unión civil, según corresponda, que acrediten legalmente la calidad de beneficiario del seguro. De no existir beneficiarios de aquellos señalados en los números 1 a 4 del artículo 21, se deberán presentar los antecedentes legales que acrediten la calidad de herederos conforme a la legislación vigente.

Las acciones para perseguir el pago de las indemnizaciones contempladas en esta ley prescribirán en el plazo de un año contado a partir de la muerte de la víctima o, en su caso, desde la fecha de emisión de la liquidación final del copago o del monto del deducible de la CAEC cuyo reembolso se requiera, independiente de la fecha de la prestación que lo origina.

La recepción por parte del asegurador de los antecedentes justificativos del pago de cualquiera de las indemnizaciones previstas en el seguro producirá la interrupción de la prescripción, aunque en su presentación se hubieren omitido algunos de los antecedentes descritos anteriormente.

Una vez presentados los antecedentes señalados que permitan evaluar la procedencia del pago de la indemnización, el asegurador deberá pagarla dentro de los 10 días hábiles siguientes. Mismo plazo tendrá para rechazarla en forma fundada.

Las indemnizaciones por la cobertura de salud, se pagarán, dentro del mismo plazo señalado en el inciso anterior, por el asegurador directamente a FONASA o ISAPRE. Con este pago, la entidad aseguradora cumplirá con la obligación de pago.

En caso de fallecimiento, serán beneficiarias del seguro las personas que a continuación se señalan, en el siguiente orden de precedencia:

1.- El o la cónyuge o conviviente civil sobreviviente.

2.- Los hijos menores de edad, los mayores de edad hasta los 24 años, solteros, que sigan cursos regulares en enseñanza media, normal, técnica, especializada o superior, en instituciones del Estado o reconocidos por éste, y los hijos con discapacidad, cualquiera sea su edad, por partes iguales.

3.- Los hijos mayores de edad, por partes iguales.

4.- Los padres, por partes iguales.

5.- A falta de todas las personas indicadas, la indemnización corresponderá por partes iguales a quienes acrediten la calidad de herederos.

El asegurador pagará la indemnización a quienes demuestren su derecho conforme a los antecedentes presentados y, en el caso de los hijos menores de edad, el pago se efectuará a la persona que acredite ser el representante legal conforme a la legislación vigente.